RENUNCIA A LOS SERVICIOS DE INTÉRPRETE

QUE OFRECE HARTFORD HEALTHCARE

Usted decide si quiere usar el servicio de intérprete que ofrece Hartford HealthCare. Si firma abajo, indica que Hartford HealthCare le ha ofrecido a usted [o a su ser querido] un intérprete gratis, y que usted ha rechazado la oferta de la organización.

Marque todo lo que corresponda: 

• Renuncio a mi derecho a solicitar que Hartford HealthCare me proporcione un intérprete para esta visita específica.
• Se me ha informado de la gama de ayudas y servicios auxiliares gratis que están disponibles para mí [o para mi ser querido].
• Se me ha informado de que Hartford HealthCare no requiere que un paciente o acompañante traiga a alguien para que interprete. 
• Solicito que [nombre de la persona] interprete, traduzca o facilite la comunicación entre el personal de HHC y el paciente.

***Si, en algún momento durante su visita, quiere cambiar alguna de las respuestas a las preguntas de este formulario o revocar su renuncia, infórmeselo al enfermero.